Circular Normativa nº 29/A, de 13 de abril de 2020 – Equipamentos de Proteção Individual (EPI) – Prevenção e Controlo de Infeção por SARS-CoV-2 (COVID-19)

Para: Hospitais, EPER do SRS, Unidades de Saúde de Ilha, Delegados de Saúde Concelhios, Linha de Saúde Açores C/C ao Serviço Regional de Proteção Civil e Bombeiros dos Açores
Assunto: Equipamentos de Proteção Individual (EPI) – Prevenção e Controlo de Infeção por SARS-CoV-2 (COVID-19)
Fonte: Direção Regional da Saúde
Contacto na DRS: [email protected]
Class.:C/C. C/F.

Atualização
Nos termos do artigo 12.º do Anexo I do Decreto Regulamentar nº 1/2020/A, de 23 de janeiro, emite-se o seguinte:

1. Esta circular tem como objetivo definir a adequada utilização, pelos profissionais de saúde, do equipamento de proteção individual (EPI). Só a sua utilização adequada pode garantir simultaneamente a proteção e total segurança do profissional de saúde e a sustentabilidade do acesso aos equipamentos. O EPI deverá ser utilizado apenas nas situações em que é preconizado, já que o uso indevido é determinante de ausência de sustentabilidade da provisão destes recursos e de potencial rotura de abastecimento, podendo colocar em risco a saúde dos profissionais que dele precisam.
2. Estratégia Global de Gestão, Acesso e Utilização de EPI
   A estratégia assenta em três eixos fundamentais:
   • minimização da necessidade do EPI.
   • uso adequado de EPI.
   • otimização de acesso a EPI.

2.1. Minimização da Necessidade de EPI
As seguintes intervenções podem minimizar a necessidade do uso de EPI nas instituições de saúde:
a) Evicção da circulação desnecessária de profissionais e doentes em instituições de saúde;
b) Redução de toda a atividade de consulta presencial, idealmente substituindo-a por atividade de consulta não-presencial, redução da atividade cirúrgica eletiva, com exceção de situações que comprometam a segurança do doente e o resultado clínico fique fortemente prejudicado pelo adiamento (ex: alguns casos de cirurgia vascular, neurológica, oncológica e obstétrica);
c) Restrição de visitas a unidades de saúde: esta deve ser a regra geral, embora com permissão de exceções definidas casuisticamente, com base em critérios claros e estritos, como por exemplo pessoas em processo de morte, crianças, indivíduos com deficiência cognitiva significativa. Nas situações de exceção, quer o número de visitas quer o tempo deverá ser restringido. Nestas situações a visita deve higienizar as mãos com solução antissética de base alcoólica (SABA) (Anexo 1) e utilizar o EPI adequado, com supervisão do enfermeiro – Circular Informativa da DRS nº 26, de 31 de março de 2020 – Restrições de Visitas – Covid-19;
d) Colocação de barreiras físicas, de modo a diminuir a exposição ao SARS-CoV-2. Estas barreiras físicas (janelas de vidro, acrílico ou similar) devem ser colocadas nos pontos do circuito de doentes, nomeadamente em áreas administrativas de atendimento, em áreas de triagem e em áreas de balcão de farmácia;
e) Criação de circuitos/fluxos específicos para doente respiratório/caso suspeito de COVID-19 e doente caso confirmado de COVID-19, de forma a garantir a efetiva separação de doentes, tanto em áreas administrativas, salas espera ou áreas clínicas;
f) Formulação de algoritmos e de pedagogia que promovam rápida identificação de casos suspeitos e rápido diagnóstico;
g) Restrição do número de profissionais de saúde que entram nas áreas destinadas a isolamento (quarto ou coorte), ao estritamente necessário;
h) Entrada nesses locais apenas daqueles que estiverem envolvidos nos cuidados diretos e em número mínimo suficiente;
i) Programação das atividades e procedimentos de forma a minimizar o número de vezes que os profissionais entram num quarto ou coorte de isolamento (por exemplo, avaliar e registar os sinais vitais durante a administração de medicamentos ou no horário da refeição);
j) Maximização do uso da telemedicina: esta maximização pode ser útil na avaliação dos casos suspeitos ou confirmados de COVID-19, minimizando a necessidade de consulta presencial para sua reavaliação e minimizando o número de entrada em quarto ou coorte de isolamento.
2.2. Uso Adequado de EPI
O recurso a EPI deve obedecer, por parte dos profissionais de saúde, a critérios rigorosos na sua seleção e utilização, bem como às especificidades de cada contexto clínico, devendo para o efeito ser observado o algoritmo de decisão de utilização de EPI descrito no Anexo 2.
2.2.1. O doente
a) Deve ser fornecida máscara cirúrgica a todos os doentes, com ou sem sintomas respiratórios ou febre, no momento da entrada na unidade de saúde.
b) A máscara deve ser imediatamente colocada pelo próprio doente, se a sua situação clínica o permitir, tendo previamente realizado a higiene das mãos. Se for uma criança, deve ser oferecida uma máscara cirúrgica à mãe, pai ou outro acompanhante, que, logo de seguida, deve ajudar a criança a colocar a máscara;
c) A remoção/eliminação adequada da máscara e as medidas combinadas (higiene adequada das mãos, etiqueta respiratória e limpeza e desinfeção das áreas de toque manual frequente) aumentam a eficácia das medidas individuais.
2.2.2. O profissional de saúde
a) O EPI deve ser usado com base no risco de exposição (área onde o profissional trabalha e tipo de atividade/procedimento que vai realizar) e a dinâmica de transmissão do vírus (por exemplo, contacto, gotículas ou via aérea), conforme informação constante no Anexo 3;
b) Todos os profissionais no interior de ambiente hospitalar ou de cuidados de saúde primários devem usar máscara cirúrgica:
A máscara colocada aquando da entrada na instituição poderá ser mantida durante 4 a 6 horas e nessa altura substituída, e substituir sempre que estiver húmida;
c) Para observação ou contacto com doentes que não sejam considerados como caso suspeito ou confirmado de COVID-19, deve ser usada máscara cirúrgica e restantes precauções adicionais consoante a indicação para cada doente, se for previsível contacto com fluidos orgânicos, deve também ser usado avental e luvas;
d) Profissionais de saúde envolvidos no atendimento direto de casos suspeitos ou confirmados de COVID-19 devem usar EPI de acordo com os procedimentos a realizar (invasivos ou não invasivos).
• Bata – com abertura atrás, descartável, impermeável/resistente a fluidos, de manga comprida e que vá até abaixo do joelho;
• Máscara FFP2;
• Proteção ocular – óculos ou viseira (de abertura inferior);
• Luvas – descartáveis não esterilizadas;
• Cobre-botas;
• Touca;
• Calçado de uso exclusivo da US, lavável e sem orifícios;
• Acrescem as medidas adicionais de isolamento de via aérea de acordo com a necessidade, abaixo definida;
e) Para decisão do EPI a utilizar, é fundamental ponderar a área assistencial onde o ato se vai realizar – quarto individual ou coorte para doentes de COVID-19 (coortes diferentes para casos suspeitos e para casos já confirmados) – e o risco de aerossolização associado a procedimentos específicos;
f) Consideram-se procedimentos geradores de aerossóis: entubação traqueal, ventilação não-invasiva, traqueostomia, ressuscitação cardiopulmonar, ventilação manual pré-entubação, broncoscopia, colocação de doente ventilado em decúbito ventral, introdução de sonda nasogástrica, colheita de amostras respiratórias por zaragatoa naso – ou orofaríngea ou aspiração orofaríngea de secreções ou indução de tosse, cinesiterapia respiratória, entre outros. De entre estes, são considerados procedimentos geradores de aerossóis de risco mais elevado: entubação traqueal, traqueostomia e broncoscopia;
g) Em relação ao EPI respiratório, existindo diferentes tipologias de EPI (Anexo 4), a seleção e utilização por profissionais na prestação de cuidados direta a doentes suspeitos ou confirmados de CPVID-19, deverá basear-se nos seguintes pressupostos:
• Respirador FFP2 ou N95: deve ser usado sempre que se efetuem procedimentos geradores de aerossóis. Recomendado, também, no interior de quarto ou coorte de isolamento COVID-19, para prestar cuidados diretos;
• Respirador FFP3: pode ser usado em procedimentos geradores de aerossóis de risco elevado.
Assim, de forma sintética:
i. Se NÃO VAI SER REALIZADO um procedimento gerador de aerossóis:
• A mais de 1 metro do doente: usar máscara cirúrgica (devendo o doente usar também máscara cirúrgica);
• Se distância ≤ 1 metro do doente: tanto pode usar máscara cirúrgica como FFP1, ou máscara com viseira, dependendo da avaliação de risco prévia, sendo que o doente deve também usar máscara cirúrgica. Se o doente não tolerar máscara cirúrgica, o profissional deve utilizar FFP2 ou N95;
• Em quarto individual ou coorte de isolamento de doentes COVID-19, utilizar FFP2/N95.
ii. Se VAI SER REALIZADO procedimento gerador de aerossóis:
• Para procedimentos de risco elevado, usar FFP2 ou N95 ou FFP3;
• Para outros procedimentos, usar FFP2 ou N95.
h) A utilização de cogula ou capuz cirúrgico como alternativa à touca (equipamento padrão) deve ser utilizada na prestação de cuidados a doentes COVID-19. O seu uso faz parte integrante do EPI a ser usado em procedimentos de risco elevado e em alternativa o uso do fato integral;
i) Pode ser usado o mesmo respirador, enquanto presta cuidados a vários doentes com o mesmo diagnóstico, sem o remover – nas coortes de doentes – Devem ser cumpridas as indicações da ficha técnicas. Se o respirador ficar húmido deve ser substituído a qualquer momento;
j) Em procedimentos invasivos, preferencialmente, os prestadores de cuidados a doentes com COVID-19 devem usar duplo par de luvas: o 1.º par interno de luvas a cobrir a pele (“como uma segunda pele”); o 2.º par, externo de luvas de punho alto: (“luvas de trabalho”), como reforço da segurança. O cano deve ficar ajustado a cobrir a bata, pelo que deverá ser de punho alto.
k) Os profissionais de saúde devem, na prestação de cuidados a doentes suspeitos ou com COVID-19, usar roupa descartável ou de uso único. Toda a roupa usada deve ser considerada contaminada e higienizada na instituição;
l) Os profissionais que efetuam a limpeza da área de isolamento, devem também usar o EPI adequado;
m) Os profissionais da área alimentar não devem entrar, a menos que estritamente necessário, na área de isolamento;
n) Cada turno deve ter um número suficiente de profissionais experientes, devendo ser escalados de forma a que haja sempre profissionais disponíveis, que possam ajudar na colocação e na remoção do EPI nas zonas críticas de isolamento;

2.2.3. Formação sobre o uso adequado de EPI
Os conselhos de administração devem promover e garantir a realização de formação interna, dirigida aos vários grupos profissionais, sobre a correta colocação, utilização e remoção de EPI no âmbito de COVID-19 (cf. Anexo 2 e 3), com particular atenção aos profissionais que trabalham no serviço de urgência/emergência (incluindo salas de emergência e reanimação), nas áreas destinadas à avaliação em ambulatório/cuidados de saúde primários e nas áreas hospitalares com internamento (níveis 3, 2, 1 de cuidados ou enfermaria) de coortes de casos suspeitos ou confirmados COVID-19.
No entanto, a formação e treino para a deteção precoce de eventual caso de COVID-19 deve estender-se a outros profissionais (ex.: segurança, assistentes técnicos, assistentes operacionais) e aos profissionais das áreas hoteleiras (limpeza, alimentação, remoção de resíduos, desinfestação, entre outros), por forma a implementarem também as precauções básicas de prevenção e controlo de infeção e as precauções baseadas nas vias de transmissão.

2.3. Otimização de Acesso a EPI
No âmbito da COVID-19, em todas as unidades de saúde, os órgãos de gestão devem garantir o fornecimento adequado e suficiente de EPI aos profissionais.
A gestão dos EPI deve ser articulada com a Direção Regional da Saúde, em conformidade com os procedimentos instituídos e em vigor

O Diretor Regional

Referências Bibliográficas
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WHO. Infection Prevention and Control guidance for Long-Term Care Facilities in the context of COVID-19. Interim guidance. 21 March 2020. Disponível online em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331508/WHO-2019-nCoV-IPC_long_term_care- 2020.1-eng.pdf

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WHO. Considerations in the investigation of cases and clusters of COVID-19. Interim guidance. 13 March 2020. Disponível online em: https://www.who.int/publications-detail/considerations-in-the- investigation-of-cases-and-clusters-of-covid-19
 

ANEXO 1

Técnica de Higienização das mãos com Solução antissética de base alcoólica (SABA) ou água e sabão

ANEXO 2

Algoritmo: uso de EPI na prestação de cuidados de saúde

ANEXO 3

Recomendações para o uso de Equipamento de Proteção Individual (EPI) no contexto da pandemia de COVID- 19

ANEXO 4

Classificação dos Respiradores: Comparação entre os respiradores na União Europeia e nos Estados Unidos da América

ANEXO 5

Colocação e remoção dos Equipamentos de Proteção Individual (EPI)

Anexo: Circular normativa 29A de 2020